近日，一篇题为《为什么中国老百姓都在呼唤“免费医疗？》的文章很火。看到这个标题，我很是诧异。“白嫖”之心，人皆有之。这不需要问“为什么”，而是要问“行不行”。
打开一看，原来是北京大学教授、医改专家李玲在接受凤凰网财经《封面》专访时发出的“灵魂之问”。
李玲教授拥有物理学和经济学双博士，2003年归国后专攻医保领域，因坚定主张“免费医疗”被誉为“良心学者”。李玲教授就医保发表过很多看法，但她从未说服过我这个普通老百姓呼唤“免费医疗”。
只要具备一定经济学常识、对现实有清醒认知的，都知道“免费医疗”是不切实际的。
一
“天下没有白来的馅饼”，医疗服务有成本，就不可能免费。拥有经济学博士学位的李玲教授不会不懂这个道理。其实，她也只是把“免费医疗”作为一个噱头罢了。
专访开头，她才问“为什么老百姓都在呼唤免费医疗？”下一句就是“我相信中国老百姓也不是说看病一分钱不花”。随即给“灵魂之问”自打补丁——“免费医疗的全称叫国家医疗服务模式，就是医院真的是政府办的，老百姓去看病低费或者免费。”
可见，李玲实际上主张的是“国家医疗服务模式”，“政府买单”在很多人看来的确算是“免费”。然而，这实际上是一种错觉。
政府办的医院也是要花钱的，既然要花钱，那就不可能是“免费”的。所谓“免费”，其实是支付方式不同。谁看病谁掏钱的直接付费，改成了税收转为财政收入，财政再拨款给医院的间接付费。
因此，从来就不存在真正的“免费医疗”。无论付费方式怎么改，最终都是老百姓付账单。
而且，几乎所有“国家医疗服务系统”都有比例不等的个人支付比例。也就是说，账单是要买两次的，交税给财政间接买一次单，个人缴费还得买单一次。
比如李玲教授拿来作为例子的“金砖五国”之一的印度。2019年印度官方统计数据显示的个人支付比例高达62.7%，实际上印度人的医疗自费率要远高于此。
因为，印度的公立医疗体系的覆盖率很低，大量农村地区压根就没有现代医疗服务。而且，医疗基础设施较为完善的城市公立医院，也治不了啥病。
纳入印度医保名单的药物只有348种，对比中国的近3000种大名单、近1600种的西药名单，就知道印度公立医院能治啥病了。就这348种药品，大部分印度公立医院也备不全。反正去看病的就是先到先得、有啥用啥。
所以，大部分印度人都是找私人医疗机构，穷人去小诊所，富人去大型私立医院。印度这套“国家医疗服务系统”提供不了多少服务。
“印度都搞免费医疗”是互联网上的千年老梗，李玲教授作为专业人士应该澄清谣传，而不是拿来当例子。
实际上，金砖五国的“免费医疗”体系都不怎么样，用以衡量公共卫生水平的几个主要指标都“一言难尽”。
比如俄罗斯，2019年的婴儿死亡率4.9‰，表现尚可。但是，预期寿命不行，仅为73.1岁，“压线”全球均值。
巴西则是反过来，婴儿死亡率高达12.4‰，但预期寿命表现略好，达到了75.9岁。
网上口口相传的“免费医疗模范生”印度则是全面拉胯，婴儿死亡率是28.3‰，预期寿命仅为69.7岁，惨不忍睹。可以说，投入印度“免费医疗”中的每一分钱都是浪费。
“免费”不等于有效率，甚至绝大多数情况下，“免费”等于没效率。
因此，李玲教授说“最早的金砖五国里面，巴西、印度、南非、俄罗斯都是免费医疗”，有鱼目混珠之嫌。她说“现在大部分国家都是免费医疗”，就更是不知所谓了。
因为，各国的政府对公共卫生的支持力度、支持范围千差万别。都号称“免费”，确是天壤之别。即便是福利制发达国家之间也有差异，比如有的把牙科纳入“免费”的，也有排除牙科的。而欠发达国家的“国家医疗服务体系”的服务范围是有限的，印度徒有其名的“免费医疗”实际上是这类国家的代表。
讲到底，决定一个国家的老百姓是不是能看得起病的，主要就取决于该国的经济实力，而不是付费形式。用“税收—财政”转化的间接付费形式不会凭空创造出“免费”，反而会增加效率整体下降的风险。
二
财政支付为主的“免费医疗”，在我国早有试点，结果却是一言难尽。
2009年，陕西神木县“免费医疗”的县域试点受到各方关注，一度获得大力背书。然而，推行伊始就遭遇了医疗资源挤兑问题。
政策推出后，在神木看病的人突然多了起来。《工人日报》等媒体报道，住院病人在当年3月下旬到4月上旬达到高峰，与同期相比增加了30%。该县7家定点医院病床爆满。
有患者家属在接受采访时说，那个时候在神木要是着急住院，就得找熟人说情，甚至出现了有些患者“小病也要住院，病好了也不出院，无病也要住院”等现象。
医院人满为患，医疗费用激增。“免费医疗”的首月报销总额在960万元左右。到了第二个月，这一报销金额又升至1270万元。
好在神木县凭借着强大的资源优势，全国百强、陕西第一的经济水平在西北地区都算得上鹤立鸡群。“神木医改”第一年财政投入1.5亿元，占财政支出的8.9%，在其承受范围。
但是，医疗资源不足和医疗费用激增的“后遗症”并没有因为政府的重金投入而消除。
县外就医就成了一个大问题。
由于县内定点医院的住院费设定了上限，造成了医院之间推诿病人。使得本就见肘捉襟的医疗资源，利用率下降，部分病人不得不转向县外。
截至2010年，神木7%左右的县外就医人次所花费的住院费用已经占到总住院费用的40%左右，消耗了大约1/3的医保报销资金。
此外，医院“诱导消费”提高利润的情况也并没有因为财政支付的介入消失。
据社科院数据，“免费医疗”前，神木县医院的剖宫产率只有13%，实施当年这一数字就飙升至41%。截至2010年，剖宫产率更是达到了46%。
有研究“神木医改”的专家指出，剖宫产率快速大幅上涨不可能是由医学因素导致的，唯一合理的解释是医保制定的剖宫产限额存在很大的“利润空间”，给了医生诱导病人选择剖宫产的动机。
种种压力之下，神木县不得不多次调整政策，财政支付收紧，个人缴费提高，与周边县市的报销比例差距缩小。
2023年，神木县“免费医疗”的报销比例仅比周边高10%左右，泯然众人。同年5月，当年在神木县委书记任上力推“免费医疗”的郭宝成落马，这是“神木医改”并不完美的句号。
“神木医改”的确大幅提高了政府为医疗服务买单的比例，但解决不了水涨船高的医疗资源挤兑问题。
间接支付的“免费”假象，扭曲了医疗服务需求和供给。如果放任不管，那么大量财政资金会被“小病大治”的人性贪婪所吞噬。所以不得不严管，而严管的结果就是：行政成本激增，医疗体系效率下降。
三
政府对医疗服务干预的福利化进程，必然导致医疗行政体系的膨胀，随之而来的就是行政成本激增。
且不说医疗福利支出超过国防支出、政府办了大量公立医院的西欧发达福利制国家，就是美国这样的“半福利制国家”“免费医疗差生”，还没大办公立医院，仅仅是政府对医疗体系的立法干预就造成了夸张的后果。
美国政府有过三项重大的医疗行政技术立法，分别是1980年卡特执政期间的疾病诊断付费系统法、1995年克林顿执政期间的HIPAA（健康保险责任法）和奥巴马执政期间的HITECH法案（高科技电子病历法）。
这三项法案都对美国医疗领域各机构的信息保存、交换管理体系作出了强制性要求。结果导致，40多年来美国医疗的行政人员增加30多倍，医生人数几乎未变。
不但要加人，还要花钱。奥巴马政府的HITECH法案通过后，各医疗机构纷纷花巨资购买符合法案标准的软件，仅著名的麻省总医院的相关费用就高达1.2亿美元。
而这还仅仅是满足立法要求的合规性成本，如果美国也按照李玲教授的说法，转轨公立医院为主的“国家医疗服务”，将要付出怎样高昂的代价，真的不敢想象。
医疗行政机构膨胀，是为了完成大量的审核。这些审核的初衷是对医疗资源的科学、高效配置，结果适得其反。
比如成熟的“国家医疗服务”几乎都配套审核病情的分级诊疗制度，在实际执行中成了漫长等待的排队系统。排队多长时间，取决于“家庭医生”——开点阿司匹林之类的基础诊疗服务，外带审核专科诊治资格。
战后率先推行“全民免费医疗”的英国，专科预约需要等待两个月以上的比例达到19%。2019年瑞典患者的平均等候就诊时间为73天，从专家诊断到治疗的时间平均为75天。加拿大更为夸张，18%的居民等候专科诊断的时间达4个月甚至更长时间。
这样冗长甚至是绝望的等待，是“免费医疗”无法避免的副作用。因为，两种不同的效率评价标准天然冲突。
为了提高财政资金的运用效率，需要高度审慎的审核。而医疗体系的运行效率体现，则是病人及时得到治疗。前者讲究“事缓则圆”，后者要求“争分夺秒”，这是不可调和的矛盾。
政府替病人花钱，意味着病人交出了消费自主权。所以，“事缓则圆”必然压倒“争分夺秒”。
李玲教授曾经高度评价我国政府的强大主导能力，她的医改主张是继续强化政府的行政主导。那么，她是否考虑过行政体系的运行效率呢？如果真的照她说的那么干，需要考虑的不仅是“排队”要花多长时间，还有“排队”标准的透明度。
这又涉及到另一个问题，那就是医疗资源分配的公平。
诚然，市场化的医疗资源分配价高者得，不能完全符合医疗服务的人道主义精神，这是一种不公平。但是，强行政主导之下的排序，就更公平吗？
如果医疗资源的分配是以这样的“行政主导”方式展开，那么税收转化的财政支付，到底会为谁买单？谁将漫长等待，谁又能随时就诊？
只有对现实有清醒的认识，才能得出正确的结论。
四
总之，李玲教授掷地有声的“免费医疗”之问，多少有噱头之嫌。
她这次专访主推的“三明医改”，依然是个人承担的医保缴费和财政支付相结合，并不是真正意义上的“免费医疗”。
“三明医改”无疑比“神木医改”要科学严谨，政府的公共医疗服务支出在财政的占比提高到11.8%，也高于“神木医改”3个百分点。但是，这些改进真能克服目前中国医疗服务体系存在的问题吗？这是可以商榷的。
至于“免费医疗”这个噱头，本身就是不切实际的，别当真了。
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