党的二十届三中全会围绕推进中国式现代化进一步全面深化改革吹响了冲锋号。三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》指出，在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务。明确提出必须坚持尽力而为、量力而行，完善基本公共服务制度体系，加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，不断满足人民对美好生活的向往。同时提出，要健全基本养老、基本医疗保险筹资机制。这充分体现了党中央对人民健康的深切关怀和对健康保障的坚定决心。
我国城乡医疗保险制度的设立，就是一项普惠性、基础性、兜底性的民生建设项目，在防止农村居民因病致贫、规模性返贫方面起到了兜底的基石作用。自2003年新农合政策实施开始至今已经有20多年，但是每到缴纳城乡医疗保险季，农村居民主动缴纳医疗保险费的积极性仍然不高，常常需要基层干部做思想工作催缴，自愿参保变成了“催缴参保”。这样一项利国利民的好政策在实施过程中为什么会遇到困难？农村居民医疗保险参保率低的原因是什么？如何破解这个难题？值得我们深入调查、研究，探索改革路径。
农村居民参保积极性不高原因较多
在农村，群众参加医保的积极性不高原因较多，但主要有如下几个方面的情况：
认为保费太高，超过家庭的承受能力。近几年来，每年缴纳的医疗保险费增长速度较大，去年是每人380元，今年400元，一般家庭每年都要缴纳1~2千元，对于欠发达地区的农民，这是一笔不小的开支，特别是对一些困难家庭，困难更大。如果一个农村家庭没有稳定经济来源，一次性缴纳医保费所承受的经济压力较大。
异地报销流程繁琐。在农村许多年轻人在外地务工，一旦生病，大多是在务工地异地就医，看门诊没有统筹减免的优惠；若住院，异地结算流程繁琐，如果不能异地报销还需返回原籍报销，费时、费力，不便利。
参加医保达不到自己的“预想值”。有些参保人员认为，在村卫生室、乡镇卫生院虽然报销比例高，但医疗技术水平低；在二级以上的等级医院就医，质量有保障，但报销比例低，甚至看门诊没有报销。认为医保对自己“保不了”什么，达不到“保”的目的。
健康风险意识缺乏。部分群众平时不做健康体检，自认为身体健康，疾病不会落到自己头上，无须参保，存在“赌一把”的侥幸心理，所以，有的农村居民就采用选择性投保的方式，对既往身体有恙的人单独缴纳医保费，对自认为身体健康的人就放弃参加医保。
对国家的医保惠民政策知晓率不高。例如，相当一部分农村居民不知道医保基金池里除了自己缴纳的医保费外，还有国家财经的大头补贴，不清楚对符合相关规定的大病、慢性病可以享受特殊门诊报销待遇，甚至不知道大病救助的政策。
借助他国成熟医疗保险经验，探索农村居民医疗保险改革路径
城乡居民医疗保险是一项利国利民的好政策，它为广大城乡居民提供了坚实的健康保障。如何使这一项惠及百姓的好政策在农村得以充分落实，如何推动农村居民医疗保险工作健康发展，需要我们相关部门深入调查研究，借助别国成熟的医疗保险经验，深化改革、探索一条符合我国国情的新路径。我个人认为，以下几个方面值得探索：
以税代费。现在，在农村大多数青、中年人，甚至身体硬朗的老年人在外务工，将个人的收入与医疗保险费挂钩，以一个家庭建立一个或多个医疗保险账户，将每月的收入按照所得税形式存在家庭医保账户上（设置上下限），全家成员捆绑在相应的账户上，共同享用，多缴多报。
按地区经济状况划定保费。根据各地区的经济状况不同而划定不同保费，例如，对全国来说，东部地区、沿海地区保费多收，中部地区次之，西部地区或经济欠发达地区少收；对于一个地区来说，城乡接合部应高于边远乡镇，可以根据上年当地的人均GDP作为参照依据。
建立保费缴纳激励机制。借鉴我国已有的商业保险经验，将个人缴费年限、缴费额度与医保报销比例挂钩，对连续参保者，按照年限提高报销比例；对中断参保者，比例报销降低；对连续多年参保而又没有医保费用的患者，次年应享受缴纳医保费的优惠额度。
尝试将惠民补贴补充到医疗保险。农民赖以生存的是土地，国家实现“藏粮于地”战略，确保粮食安全，对农民承包拥有的耕地、土地给予了一定补贴，补贴金直接打在农户的“一卡（本）通”上，但对于许多在外务工的农民来说，“一卡（本）通”上的各项补贴并不影响其基本生活，所以，可以考虑在法律、法规的框架内，尝试在征得农户的授意下，将惠民补贴补充到自己的医疗保险账户上来。
加大财政补贴力度。对于低收入家庭、困难家庭、无监护或赡养人员等特殊群体，政府应加大财政补贴力度，通过多种方式，如降低其缴费标准，或免缴，或资助、捐献等其他途径，解决参保问题。
加强医保服务体系建设。加强医保管理机构的信息建设和提升自身的管理水平，推动医保服务向基层延伸，实现医保服务“一站式”办理，优化农民工异地就医报销的流程，提高医保服务的效率。做好医保政策的宣传工作，让老百姓深知医保对个人、对家庭、对社会的重要意义。
党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持把人民健康放在优先发展的战略位置，将健康中国建设上升为国家战略。医疗保险的实质就是互助共济，它是一项与人民群众身体健康息息相关的民生工程。医疗保险的健康发展，被视为人民健康的重要基石。城乡居民医疗保险的健康发展，是防止因病致贫、规模性返贫的坚实保障。党的二十届三中全会提出的健全基本养老、基本医疗保险筹资机制，就是为14亿中国人民的健康谋福祉。为了健全基本医疗保险筹资机制，我们必须深化改革、挖掘潜力，尽力而为、量力而行，因地制宜、一域一策，为人民的健康兜住底、兜准底。
（第十三届全国政协委员、湖南省郴州市第一人民医院急诊科原主任徐自强）
